Formularz/zgłoszenie

ZGŁOSZENIE – UMOWA

   Imiona i nazwisko dziecka, rodziców/opiekunów

Dziecko
Matka-Opiekunka
Ojciec/Opiekunka

   PESEL

 

   Termin półkolonii

 

   Adres zamieszkania

 

   Telefony kontaktowe Rodziców/Opiekunów

 

   E-mail

 

   Uwagi:

Czy dziecko jest uczulone? Na co ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
Czy dziecko jest nadpobudliwe?
Czy dziecko jest nieśmiałe?
Czy dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną?
Inne Uwagi  ………………………………………………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….